Benefícios da suplementação para otimização da superfície ocular e tratamento da disfunção lacrimal

ENTENDENDO A NOVA FORMULAÇÃO DE L-CAPS D+


"O médico do futuro não prescreverá medicamentos, mas instruirá os pacientes sobre os cuidados com o corpo, sobre a dieta e sobre a causa e prevenção de doenças.”


A previsão de Thomas Edison realizada no início do século XX (1903) sobre o futuro da medicina pode ser considerada um relativo exagero. Isto porque, podemos constatar que desde meados do século, houve uma evolução exponencial em diversas áreas, destacando-se farmacologia, genética/biologia molecular e lasers/robótica, o que justifica e empodera a inteligência artificial (IA2 ) 2 aplicada à medicina.1 Entretanto, a presciência de Edison pode ser interpretada como uma revisão do conceito ancião da Medicina Holística de Hipócrates (460 a.C – 377 a.C.), considerado “o pai da medicina ocidental”. Em sua célebre frase “Que seu remédio seja seu alimento, e que seu alimento seja seu remédio”, observa-se a profunda sabedoria atemporal do Corpus Hipocrático, que certamente ainda merece mais reconhecimento. Com isso, antes de se concluir que o inventor e inovador do início do século passado (Edison) estava enganado, devemos refletir que, mais de um século depois, podemos ainda não ter chegado ao denominado “futuro” do qual a previsão se refere. A alimentação é uma das mais relevantes influências do meio externo sobre nós. As frases clássicas de conhecimento popular, “somos o que comemos” e “nos tornamos o que comemos”, enfatizam sobre a importância de uma nutrição adequada para a promoção e manutenção da saúde e qualidade de vida de qualquer pessoa. Com isso, atenção para aspectos nutricionais vem sendo considerados como prioridade em questões de saúde pública²


A posição da American Dietetic Association é que a melhor estratégia de nutrição para promover saúde e reduzir o risco de doenças crônicas está relacionada com consciência alimentar e uma dieta balanceada, com variedade e equilíbrio entre os alimentos. Entretanto, a indústria de suplementos alimentares ou “vitaminas” ganha relevância e popularidade, pois estes podem ajudar a atender às necessidades nutricionais de cada indivíduo, o que deve ser especificado por evidências científicas e atender às questões regulatórias e de segurança.3 Apesar de não se requerer prescrição médica para os suplementos alimentares, estes precisam ser usados com adequada orientação profissional. Neste contexto, todo médico, de qualquer especialidade, tem uma real oportunidade de diferenciar o seu trabalho para ajudar o paciente de forma mais abrangente, ao prescrever suplementos alimentares de forma consciente. Entretanto, a prescrição de suplementos alimentares genéricos por um médico especialista pode ser interpretada de forma variavelmente preconceituosa e negativa por pacientes, sendo uma real necessidade o desenvolvimento de produtos como o L-Caps® (Genom / União Química), primeiro suplemento alimentar lançado para otimização da superfície ocular e tratamento da disfunção lacrimal (DL). L-Caps® é um suplemento rico em ácidos gordurosos (graxos) essenciais tipo ômega-3, junto com vitaminas e sais minerais (tabela 1) que ganha uma revisão em sua formulação para ficar mais completo com a adição de riboflavina (vitamina B2) e aumento nas concentrações de zinco e vitamina D, o que traz maior eficácia no tratamento da DL, uma das condições mais frequentes na oftalmologia. Estima-se que 25% da população apresente DL. Entretanto, os sintomas relacionados com síndrome do olho seco (SOS) afetam, de alguma forma, toda a população,4 o que se agravou com a pandemia da Covid-19, seja pelo uso de máscaras, por maior exposição às telas de eletrônicos ou pelo aumento dos distúrbios psicossociais. Adicionalmente, a qualidade da visão é diretamente afetada pela DL, o que faz esta condição ser a maior causa de insatisfação após cirurgias refrativas de correção visual a laser.



Ácidos Graxos Essenciais Ômega-3 (AGE n-3)


Todo oftalmologista deve estar atento para identificar e tratar pacientes com algum grau de DL, sendo que a suplementação com ácidos graxos essenciais tipo Ômega-3 (AGE n-3) pode ser indicada em todos os níveis de severidade. Acredita-se que os AGE-n-3 atuem por mecanismo anti- -inflamatório “natural”, bem como possam melhorar a secreção das glândulas de meibomius pelo aumento da fluidez do meibo, o que pode ajudar na desobstrução dos orifícios glandulares, o que é potencializado pela suplementação de piridoxina (vitamina B6) e vitamina D, conforme demonstrado por Sullivan. Ácidos graxos essenciais tipo Ômega-3 (n-3) e Ômega-6 (n-6) são fundamentais para a função celular normal, devendo estar presentes na dieta de todos os animais, inclusive os seres humanos. Isto porque os AGE não são sintetizados pelas células animais. Os AGE n-3, apresentam-se na dieta como de cadeia curta (ácido alfalinolênico – ALA) e de cadeia longa (ácido eicosapentaenoico – EPA e docasaexaenoico – DHA).



A fonte natural de AGE n-3 e n-6 é vegetal, sendo a semente de linhaça a fonte natural mais rica em n-3. Os peixes não são capazes de gerar os AGE “de novo” (naturalmente), mas são eficientes para metabolizar os AGE n-3 a partir da dieta. Com isso, tornam-se fontes de AGE de cadeia longa (EPA e DHA). Destaca-se que os AGEs n-6 também são comumente derivados de óleos vegetais, como óleo de milho e óleo de cártamo, na forma de ácido linoleico (AL), que uma vez ingerido, é dessaturado e alongado para ácido gamalinoleico (GLA) e ácido araquidônico (AA), que tem papel conhecido na cascata da inflamação. No interior do organismo, os AGE n-3 competem pelas enzimas que regulam seu metabolismo, modulando a inflamação sistêmica. Os efeitos potenciais dos AGE ômega-6 na inflamação são complexos e paradoxais. Com isso, os AGE n-3 possuem propriedades anti-inflamatórias, incluindo inibição da produção de interleucina 1 (IL-1), IL-2 e fator de necrose tumoral (TNF), e prevenção da proliferação de linfócitos T, processos implicados na patogênese da SOS. Sendo assim, a relação entre ômega-3 e 6 consumidos, influencia no estado inflamatório geral do organismo. Diversas evidências existem sobre o impacto dos AGE n-3 na superfície ocular e nos tratamentos da DL ou da SOS. O Women´s Health Study, estudo que envolveu mais de 32 mil mulheres, associou a baixa ingesta de ômega-3 à SOS em mulheres. Esse estudo relatou a redução de 30% no risco de SOS para cada grama adicional diário de óleo de peixe consumido por dia. Uma proporção maior de ômega-6 sobre ômega-3 na dieta, também se associou a risco elevado de SOS. De forma controversa, o Dry Eye Assessment and Management (DREAM) foi um estudo prospectivo multicêntrico e controlado por placebo que não demonstrou diferença entre a suplementação com óleo de peixe (2.000 mg de EPA e 1.000 mg de DHA/dia) e óleo de oliva. Entretanto, ambos os grupos apresentaram benefício com o tratamento e melhora significativa dos parâmetros estudados. Tais achados podem ser interpretados como ter havido benefício do placebo, o que se explica por conter baixas quantidades de AGE.


Riboflavina oral: crosslinking “natural” da córnea


O advento do crosslinking como modalidade terapêutica para estabilizar a biomecânica da córnea em casos de ceratocone ou outras ectasias abriu um novo horizonte no tratamento destas doenças. O procedimento original, posteriormente conhecido como protocolo de Dresden, consiste no debridamento epitelial para saturação do estroma corneano com solução de riboflavina (vitamina B2), seguido da aplicação de 30 minutos de radiação ultravioleta A (UV-A, 370 nm) a 3 mW/cm2 para uma dose total (fluência) de 5,4 J/cm2 . 15-17 Muito se desenvolveu para aprimorar o crosslinking, com a redução do tempo de aplicação da radiação UV-A (crosslinking fast) de acordo com os princípios de reciprocidade de Bunsen-Roscoe,18 a não remoção do epitélio (EpiON)19 e a seletividade da radiação.20 Posteriormente, o papel do oxigênio na reação fotoquímica ficou evidente para que seja induzida a reação de crosslinking na matriz extracelular estromal.21 A reação de crosslinking tecidual é um fenômeno natural relacionado com o envelhecimenteo. Além da recomendação para não coçar os olhos, um dos alicerces da campanha de conscientização populacional Violet June,22 a suplementação alimentar deve ser considerada. A primeira descrição do uso de riboflavina oral foi feita por Seiler que relatou a experiência da força aérea alemã em cadetes que eram desligados do programa de treinamento devido ao diagnóstico de ceratocone. Considerando o elevado custo com a formação destes pilotos, foi protocolada a dieta rica em riboflavina e um tempo mínimo no ano com exposição ao sol para os cadetes em treinamento, o que eliminou o desligamento por ceratocone. Posteriormente, Jerstad da Universidade do Missouri, reportou regressão da ectasia (aplanamento) em uma série de vinte e dois olhos de pacientes com ceratocone, com o uso de suplementação alimentar de riboflavina (Poster, AAO 2018). A riboflavina é uma vitamina hidrossolúvel, de coloração amarela fluorescente, fotossensível, que se degrada na presença de luz. A riboflavina está presente no leite bem como é encontrada em carnes, peixes e vegetais de cor verde-escura.23,24 A dose recomendada de ingestão de riboflavina varia desde 0,4 mg (na infância) a 1,3 mg/dia para adultos. Para mulheres grávidas, recomenda-se uma dose suplementar, pois há evidências de queda progressiva nos níveis durante o terceiro trimestre de gestação. Entretanto, a dose de suplementação de B2 varia, sendo 1,2 mg para crianças, 1,7 mg para homens, 1,3 mg para mulheres, 1,6 mg para grávidas, e 1,8 mg para lactantes. L-Caps® D+ contém 1,3 mg de vitamina B2, sendo que duas cápsulas ao dia representam uma suplementação a ser considerada para estimular o crosslinking natural da córnea em pacientes com ceratocone.


Vitamina D


Outro benefício na nova formulação do L-Caps® D+ é a maior concentração de vitamina D, com 800 UI. A relação entre deficiência de vitamina D e DL ou SOS foi demonstrada em alguns estudos.25-28 Tal relação pode dever-se ao papel da vitamina D de reduzir a inflamação da superfície ocular. Shetty e colaboradores demonstraram que menores taxas séricas de vitamina D estão associadas a maior desconforto ocular, mesmo na presença de sinais leves da doença na superfície ocular. Além disso, citocinas lacrimais relacionadas com a inflamação, como as interleucinas (IL 17A/F, 4, 10), interferon (IFN- γ), proteína quimiotática de monócitos (MCP-1) e molécula de adesão intercelular (ICAM-1), mostraram-se mais elevadas em pacientes com diminuição da vitamina D sérica.25,26 Outro estudo envolvendo cinquenta mulheres na pré-menopausa com deficiência de vitamina D (níveis séricos de vitamina D <20 ng/mL) mostrou escores mais baixos no teste de Schirmer, teste do tempo de ruptura da lágrima (TBUT) e maiores índices de doença da superfície ocular (OSDI).27 L-Caps® D+ mantém os demais elementos, como as vitaminas C (45 mg), B6 (1,3 mg), B12 (2,4 mcg) e vitamina E (10 mg), que promovem diferentes ações e benefícios, como acelerar o processo cicatricial e diminuir o índice de opacificação (haze) após PRK.29 Também mantém as doses de cobre (900 mcg) e selênio (34 mcg), aumentando a concentração de zinco (10 mg).



Conclusão


A suplementação é uma oportunidade para o oftalmologista, com diversas possibilidades e aplicações clínicas, incluindo o tratamento de DL e a otimização dos resultados clínicos em cirurgias refrativas eletivas e terapêuticas. A frase “a suplementação alimentar geralmente é mais arte do que ciência”, merece ser usada com cautela pois, cada vez mais, estudos científicos permitem embasamento na prescrição. A convergência de conceitos e integração no conceito de medicina integrativa merece atenção. A individualização terapêutica é o caminho, sendo fácil concluir que o futuro previsto por Edison parece mais próximo, mas sem desconsiderar todo o conhecimento e desenvolvimento científico da medicina ocidental.


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